Dermatoscopia do cisto veloso eruptivo / Dermoscopy of eruptive vellus hair cyst

Cisto veloso eruptivo é condição dermatológica rara e benigna do desenvolvimento dos folículos pilosos do tipo vellus, que acomete principalmente crianças e adultos jovens, e se caracteriza por múltiplas pápulas assintomáticas, especialmente no tronco. Apresentamos o caso de um homem adulto, de 33 anos, branco, que apresentava múltiplas pápulas eritematosas e pústulas, localizadas no tronco há cerca de cinco anos, refratárias a tratamentos tópicos para acne. A dermatoscopia revelou lesões ovaladas, com exulceração excêntrica e raras estruturas filiformes acrômicas protrusas do seu interior. Estabeleceu-se o diagnóstico de cisto veloso eruptivo a partir dos achados da dermatoscopia e do exame histopatológico

Eruptive vellus hair cyst is a rare and benign dermatological condition in the development of vellus-type hair follicles. It affects mainly children and young adults, and is characterized by multiple asymptomatic papules, especially on the trunk. We report the case of a 33-year-old white man who presented multiple erythematous papules and pustules located on the trunk for about five years, refractory to topical treatments for acne. Dermoscopy revealed oval lesions with eccentric exulceration and rare protruding filiform structures. We established the diagnosis of eruptive vellus hair cyst based on the findings of dermoscopy and histopathological examination.

Desenvolvimento e validação de rede neural artificial para suporte ao diagnóstico de melanoma em imagens dermatoscópicas / Development and validation of an artificial neural network to support the diagnosis of melanoma from dermoscopic images

Introdução: Com o avanço da análise digital de imagens, análises preditivas e métodos de aprendizagem de máquina, surgiram estudos referentes ao uso da inteligência artificial nos exames de imagem como a dermatoscopia. Objetivo: Construção, teste e implementação de uma rede neural artificial baseada em características de imagens dermatoscópicas. Métodos: Foram incluídas 1949 imagens de nevos melanocíticos e melanomas, tanto de arquivos dos autores, quanto de bancos de imagens dermatoscópicas disponíveis na internet, e desenvolvidas rotinas e plugins para a extração de 58 características aplicadas a um algoritmo de construção de rede neural multicamadas. Quarenta imagens aleatórias foram também avaliadas por 52 dermatologistas e os acertos comparados. Resultados: O treinamento e o teste da rede neural obtiveram uma porcentagem correta de classificação de 78,5 e 79,1%, respectivamente, com uma curva ROC abrangendo 86,5% da área. A sensibilidade e especificidade dos dermatologistas foi de 71,8 e 52%. Para as mesmas imagens e um ponto de corte de 0,4 (40%) do valor de saída, o aplicativo obteve valores de 62 e 56%, respectivamente. Conclusões: Modelos de rede neural multicamada podem auxiliar na avaliação dermatoscópica de nevos melanocíticos e melanomas, quanto ao diagnóstico diferencial entre eles.

Introduction: With the advancement of digital image analysis, predictive analysis, and machine learning methods, studies have emerged regarding the use of artificial intelligence in imaging tests such as dermoscopy. Objective: Construction, testing, and implementation of an artificial neural network based on characteristics of dermoscopic images. Methods: 1949 images of melanocytic nevi and melanomas were included, both from the authors' files and from dermoscopic image banks available on the internet, and routines and plugins were developed to extract 58 features applied to a multilayered neural network construction algorithm. Also, 52 dermatologists assessed 40 random images and compared the results compared. Results: The training and testing of the neural network obtained a correct percentage of classification of 78.5% and 79.1%, respectively, with a ROC curve covering 86.5% of the area. The sensitivity and specificity of dermatologists were 71.8% and 52%. For the same images and a cutoff point of 0.4 (40%) of the output value, the application obtained 62% and 56% values, respectively. Conclusions: Multilayer neural network models can assist in the dermoscopic evaluation of melanocytic nevi and melanomas regarding the differential diagnosis between them

Histiocitoma fibroso maligno no tornozelo: relato de caso / Malignant fibrous histiocytoma in ankle: case report

Histiocitoma fibroso maligno (MFH) ou sarcoma pleomórfico indiferenciado (UPS) é um sarcoma moderadamente agressivo, capaz de invadir estruturas adjacentes. Trata-se de neoplasia mesenquimal que predomina em homens entre a sexta e sétima décadas de vida. Localiza-se, principalmente, nos membros inferiores, podendo acometer cabeça e pescoço, tronco e retroperitônio, com tendência à recorrência e à metástase local. O presente relato tem como objetivo apresentar um caso de MFH no tornozelo de uma mulher de 49 anos, com invasão óssea adjacente, que evoluiu com amputação transtibial. São abordados aspectos clínicos, radiológicos, histopatológicos e terapêuticos, salientando-se a importância do diagnóstico precoce.

Malignant fibrous histiocytoma (MFH) or undifferentiated pleomorphic sarcoma (UPS) is a sarcoma capable of invading adjacent structures. It is a mesenchymal neoplasia that predominates in men between the sixth and seventh decades of life. It is located mainly in the lower limbs and may affect the head and neck, trunk, and retroperitoneum, presenting a tendency to recurrence and local metastasis. This report aims to present a case of MFH in the ankle of a 49-year-old woman with an adjacent bone invasion, which evolved with transtibial amputation. Clinical, radiological, histopathological, and therapeutic aspects were addressed, highlighting the importance of early diagnosis

Mensuração da pressão intracraniana e desfechos em curto prazo de pacientes com lesão encefálica traumática: uma análise de propensão pareada / Measurement of intracranial pressure and short-term outcomes of patients with traumatic brain injury: a propensity-matched analysis

RESUMO Objetivo: Avaliar o impacto do monitoramento da pressão intracraniana nos desfechos em curto prazo de pacientes com lesão encefálica traumática. Métodos: Estudo retrospectivo e observacional que incluiu 299 pacientes consecutivos admitidos por lesão cerebral traumática entre janeiro de 2011 e julho de 2012 em um centro de trauma Nível 1 localizado em São Paulo (SP). Os pacientes foram categorizados em dois grupos, segundo a mensuração da pressão intracraniana (grupos com mensuração da pressão intracraniana e sem mensuração da pressão intracraniana). Aplicamos uma análise de propensão pareada para ajustar quanto a possíveis fatores de confusão (variáveis contidas no algoritmo prognóstico CRASH Score). Resultados: A mortalidade global aos 14 dias (16%) foi equivalente à observada em países desenvolvidos no estudo CRASH, e melhor que o previsto com base na calculadora de escore CRASH (20,6%), com uma proporção padronizada de mortalidade de 0,77. No total, 28 pacientes receberam monitoramento da pressão intracraniana (grupo com mensuração da pressão intracraniana), dos quais 26 foram pareados em proporção 1:1 com pacientes do grupo sem mensuração da pressão intracraniana. Não houve melhora no grupo com mensuração da pressão intracraniana em comparação àquele sem mensuração da pressão intracraniana quanto à mortalidade hospitalar, à mortalidade aos 14 dias, ou à mortalidade combinada hospitalar e em hospital de retaguarda. A sobrevivência até 14 dias foi também similar entre os grupos. Conclusão: Os pacientes que receberam monitoramento da pressão intracraniana tendem a ser portadores de lesões encefálicas mais graves. Porém, após ajustar quanto a múltiplos fatores de confusão com a utilização de um escore de propensão, não se observou qualquer benefício em termos de sobrevivência entre os pacientes com monitoramento da pressão intracraniana em relação aos tradados segundo um protocolo clínico sistematizado.

ABSTRACT Objective: To assess the impact of intracranial pressure monitoring on the short-term outcomes of traumatic brain injury patients. Methods: Retrospective observational study including 299 consecutive patients admitted due to traumatic brain injury from January 2011 through July 2012 at a Level 1 trauma center in São Paulo, Brazil. Patients were categorized in two groups according to the measurement of intracranial pressure (measured intracranial pressure and non-measured intracranial pressure groups). We applied a propensity-matched analysis to adjust for possible confounders (variables contained in the Crash Score prognostic algorithm). Results: Global mortality at 14 days (16%) was equal to that observed in high-income countries in the CRASH Study and was better than expected based on the CRASH calculator score (20.6%), with a standardized mortality ratio of 0.77. A total of 28 patients received intracranial pressure monitoring (measured intracranial pressure group), of whom 26 were paired in a 1:1 fashion with patients from the non-measured intracranial pressure group. There was no improvement in the measured intracranial pressure group compared to the non-measured intracranial pressure group regarding hospital mortality, 14-day mortality, or combined hospital and chronic care facility mortality. Survival up to 14 days was also similar between groups. Conclusion: Patients receiving intracranial pressure monitoring tend to have more severe traumatic brain injuries. However, after adjusting for multiple confounders using propensity scoring, no benefits in terms of survival were observed among intracranial pressure-monitored patients and those managed with a systematic clinical protocol.

Detección de enfermedad renal crónica oculta en personas del Bañado Sur de Asunción

Introducción: la identificación temprana de los pacientes con enfermedad renal permite realizar tratamientos que limitan la progresión del daño de este órgano y modificar los factores de riesgo asociados que contribuyen al aumento de su morbilidad. Objetivos: determinar la prevalencia de la Enfermedad renal crónica oculta (ERCO) en la población del Bañado Sur y sus factores de riesgo. Metodología: estudio descriptivo transversal realizado en hombres y mujeres mayores de 18 años de edad del Barrio Bañado Sur, Asunción, Paraguay. La toma de muestras se realizó en forma aleatoria, recorriendo casa por casa para determinar variables demográficas, clínicas y laboratoriales. Se determinó el filtrado glomerular aplicando la fórmula de MDRD-4 y se clasificaron los pacientes según el filtrado glomerular (FG), en estadios 1 a 5. Resultados: se estudiaron 75 personas con edad media 39 años±17 años, predominio del sexo femenino (66%). La creatinina sérica media fue 0,97 0,4 mg/dL, la glicemia media fue 109± 54 mg/dL, la FG media por MDRD-4 fue 90,32 ± 37,55 mL/min. Los pacientes se encontraban con distintos grados de función renal de acuerdo a los valores de FG. Se encontraron 34 personas en el estadio 1 (45%), 28 personas en el estadio 2 (37%), 10 personas en el estadio 3 (13%), 3 personas en el estadio 4 (4%) y ninguna persona en estadio 5. De ahí que 13 sujetos (17%) ya se hallaban con ERCO. Conclusión: la prevalencia de ERCO fue 17%. Es recomendable utilizar el filtrado glomerular por la fórmula MDRD-4 para evaluar la función renal en pacientes con factores de riesgo como obesidad, hipertensión arterial y diabetes mellitus.

Introduction: The early identification of renal disease patients allow treatments that limit the evolution of kidney damage and modify associated risk factors that contribute to the increase of morbidity. Objectives: To determine the prevalence of the occult chronic kidney disease (OCKD) in the population of the South Wetland (Bañado Sur) and their risk factors. Methodology: Cross-sectional descriptive study performed in men and women older than 18 years old in the South Wetland neighborhood of Asunción, Paraguay. Sample collection was made randomly, visiting house per house to determine demographic, clinical and laboratory variables. Glomerular filtration was determined using the MDRD-4 formula and patients were classified in 1 to 5 stages using the glomerular filtration rate (GFR). Results: Seventy people were studied, the mean age was 39±17 years old and there was a predominance of women (66%). The mean serum creatinine was 0.97±0.4 mg/dL, the mean glycemia was 109±54 mg/dL, and the mean GF by MDRD-4 was 90.32±37.55 mL/min. The patients were in different stages of renal function according to the GF. Thirty four people were in stage 1 (45%), 28 people in stage 2 (37%), 10 people in stage 3 (13%), 3 people in stage 4 (4%) and none was in stage 5. Thirteen (17%) subjects had already OCKD. Conclusion: The prevalence of OCKD was 17%. It is recommended to use glomerular filtration by MDRD-4 formula to evaluate the renal function in patients with risk factors such as obesity, arterial hypertension and diabetes mellitus.

Twenty years of vasoplegic syndrome treatment in heart surgery. Methylene blue revised / Vinte anos de tratamento da síndrome vasoplégica em cirurgia cardíaca. Azul de metileno revisado

Objective: This study was conducted to reassess the concepts established over the past 20 years, in particular in the last 5 years, about the use of methylene blue in the treatment of vasoplegic syndrome in cardiac surgery. Methods: A wide literature review was carried out using the data extracted from: MEDLINE, SCOPUS and ISI WEB OF SCIENCE. Results: The reassessed and reaffirmed concepts were 1) MB is safe in the recommended doses (the lethal dose is 40 mg/kg); 2) MB does not cause endothelial dysfunction; 3) The MB effect appears in cases of NO up-regulation; 4) MB is not a vasoconstrictor, by blocking the cGMP pathway it releases the cAMP pathway, facilitating the norepinephrine vasoconstrictor effect; 5) The most used dosage is 2 mg/kg as IV bolus, followed by the same continuous infusion because plasma concentrations sharply decrease in the first 40 minutes; and 6) There is a possible "window of opportunity" for MB's effectiveness. In the last five years, major challenges were: 1) Observations about side effects; 2) The need for prophylactic and therapeutic guidelines, and; 3) The need for the establishment of the MB therapeutic window in humans. Conclusion: MB action to treat vasoplegic syndrome is time-dependent. Therefore, the great challenge is the need, for the establishment the MB therapeutic window in humans. This would be the first step towards a systematic guideline to be followed by possible multicenter studies. .

Objetivo: O presente estudo foi realizado com a finalidade de reavaliar conceitos estabelecidos em 20 anos, com ênfase nos últimos 5 anos, sobre a utilização do azul de metileno no tratamento da síndrome vasoplégica em cirurgia cardíaca. Métodos: Foram considerados dados da literatura utilizando-se três bases de dados (MEDLINE, SCOPUS e ISI Web of Science). Resultados: Os conceitos reavaliados e reafirmados foram: 1) Nas doses recomendadas o AM é seguro (a dose letal é de 40 mg/kg); 2) O AM não causa disfunção endotelial; 3) O efeito do AM só aparece em caso de supra nivelamento do NO; 4) O AM não é um vasoconstritor, pelo bloqueio da via GMPc ele libera a via do AMPc, facilitando o efeito vasoconstritor da norepinefrina; 5) A dosagem mais utilizada é de 2 mg/kg, como bolus EV, seguida de infusão contínua porque as concentrações plasmáticas decaem fortemente nos primeiros 40 minutos, e; 6) Existe uma "janela de oportunidade" precoce para efetividade do AM. Nos últimos cinco anos, os principais desafios foram: 1) Observações de efeitos colaterais; 2) A necessidade de diretrizes, e; 3) A necessidade da determinação de uma janela terapêutica para o uso do AM em humanos. Conclusão: O efeito do AM no tratamento da SV é dependente do tempo, portanto, o grande desafio atual é a necessidade do estabelecimento da janela terapêutica do AM em humanos. Esse seria o primeiro passo para a sistematização de uma diretriz a ser seguida por possíveis estudos multicêntricos. .

Atendimento às vítimas de lesão inalatória por incêndio em ambiente fechado: o que aprendemos com a tragédia de Santa Maria / Assistance of inhalation injury victims caused by fire in confined spaces: what we learned from the tragedy at Santa Maria

Em janeiro de 2013, uma catástrofe ocorrida em Santa Maria (RS), decorrente de um incêndio em ambiente fechado, resultou em 242 mortes, a maioria por lesões inalatórias. Em novembro de 2013, quatro vítimas necessitaram de suporte intensivo após inalação de fumaça em incêndio no Memorial da América Latina, em São Paulo (SP). Este artigo relata a evolução clínica e o manejo dos pacientes com lesão inalatória vítimas de uma catástrofe. Os pacientes ERL e OC apresentaram insuficiência respiratória precoce com broncoaspiração de material carbonáceo e intoxicação por monóxido de carbono. Foi instituído suporte ventilatório com oxigênio a 100%, retirada do material aspirado por broncoscopia, e terapia empírica com nitrito de sódio e tiossulfato de sódio para intoxicação por cianeto. O paciente RP apresentou tosse e queimação retroesternal. Evoluiu com insuficiência respiratória por edema de via aérea alta e infecção pulmonar precoce, manejados com ventilação pulmonar protetora e antimicrobianos. Foi extubado após melhora do edema no seguimento broncoscópico. O paciente MA, asmático, apresentou intoxicação por monóxido de carbono e broncoespasmo, sendo tratado com hiperóxia normobárica, broncodilatadores e corticoterapia. A estadia na unidade de terapia intensiva variou de 4 e 10 dias, e todos os pacientes apresentaram boa recuperação funcional no seguimento. Em conclusão, nos incêndios em ambientes fechados, as lesões inalatórias têm papel preponderante. O suporte ventilatório invasivo não deve ser postergado em caso de edema significativo de via aérea. A hiperóxia deve ser instituída precocemente como terapêutica para intoxicação por monóxido de carbono, bem como terapia farmacológica empírica para intoxicação por cianeto em caso de suspeita.

On January 2013, a disaster at Santa Maria (RS) due to a fire in a confined space caused 242 deaths, most of them by inhalation injury. On November 2013, four individuals required intensive care following smoke inhalation from a fire at the Memorial da América Latina in São Paulo (SP). The present article reports the clinical progression and management of disaster victims presenting with inhalation injury. Patients ERL and OC exhibited early respiratory failure, bronchial aspiration of carbonaceous material, and carbon monoxide poisoning. Ventilation support was performed with 100% oxygen, the aspirated material was removed by bronchoscopy, and cyanide poisoning was empirically treated with sodium nitrite and sodium thiosulfate. Patient RP initially exhibited cough and retrosternal burning and subsequently progressed to respiratory failure due to upper airway swelling and early-onset pulmonary infection, which were treated with protective ventilation and antimicrobial agents. This patient was extubated following improvement of edema on bronchoscopy. Patient MA, an asthmatic, exhibited carbon monoxide poisoning and bronchospasm and was treated with normobaric hyperoxia, bronchodilators, and corticosteroids. The length of stay in the intensive care unit varied from four to 10 days, and all four patients exhibited satisfactory functional recovery. To conclude, inhalation injury has a preponderant role in fires in confined spaces. Invasive ventilation should not be delayed in cases with significant airway swelling. Hyperoxia should be induced early as a therapeutic means against carbon monoxide poisoning, in addition to empiric pharmacological treatment in suspected cases of cyanide poisoning.

Correlação entre a SvO2 e SjO2 durante a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea em crianças / SjO2/SvO2 correlation during pediatric cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

OBJETIVOS: Analisar a correlação entre a SvO2 (indicador do débito cardíaco) e a SjO2 (indicador da oxigenação cerebral) durante cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC) em crianças. MÉTODOS: Estudo retrospectivo. Dados da SjO2, SvO2 e SaO2, mensurados simultaneamente em momentos críticos da cirurgia cardíaca com CEC, em 12 crianças, foram analisados pelo teste de correlação de Spearman e pela representação gráfica de Bland-Altman. RESULTADOS: Foram encontrados baixa correlação entre a SjO2 e a SvO2 (r²=0,14, P=0,03) e um viés alto (-7,8) na plotagem de Bland-Altman, indicando independência entre as duas variáveis. SjO2 < 50 por cento (indicativo de isquemia-hipoxia cerebral) foi observada em cerca de 50 por cento das medidas após o reaquecimento no final da CEC hipotérmica. CONCLUSÕES: A medida de SvO2 não é preditiva da SjO2 durante a cirurgia cardíaca com CEC em crianças e baixa SjO2 pode deixar de ser detectada medindo-se apenas a SvO2.

OBJECTIVES: To compare the SjO2 (cerebral oxygenation indicator) and SvO2 (cardiac output indicator) during pediatric cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB). METHODS: Retrospective study. Data of SjO2 and SvO2 measured simultaneously at critical time periods during cardiac surgery with CPB were analyzed by the Spearman correlation test and Bland- Altman plot. RESULTS:Regression analysis of the pooled data showed poor correlation between SjO2 and SvO2 (r²=0.14, P=0.03) and Bland- Altman plot had a high bias (-7.9), indicating independency of the two variables. SjO2<50 percent (indicative of cerebral ischemia-hypoxia) were observed in 50 percent of the measurements after rewarming during hypothermic CPB. CONCLUSIONS: SvO2 is not a good predictor of SjO2 during pediatric cardiac surgery with CPB, and low SjO2 can be undetected measuring SvO2 only.

Retrograde autologous priming in cardiopulmonary bypass in adult patients: effects on blood transfusion and hemodilution / Perfusato autólogo retrógrado no circuito de circulação extracorpórea em pacientes adultos: efeitos sobre a hemodiluição e transfusão de sangue

INTRODUCTION: Retrograde autologous priming (RAP) is a cardiopulmonary bypass (CPB) method, at low cost. Previous studies have shown that this method reduces hemodilution and blood transfusions needs through increased intra-operative hematocrit. OBJECTIVE: To evaluate RAP method, in relation to standard CPB (crystalloid priming), in adult patients. METHODS: Sixty-two patients were randomly allocated to two groups: 1) Group RAP (n = 27) of patients operated using the RAP and; 2) Control group of patients operated using CPB standard crystalloid method (n = 35). The RAP was performed by draining crystalloid prime from the arterial and venous lines, before CPB, into a collect recycling bag. The main parameters analyzed were: 1) CPB hemodynamic data; 2) Hematocrit and hemoglobin values; 3) The need for blood transfusions. RESULTS: It was observed statistically significant fewer transfusions during surgery and reduced CPB hemodilution using RAP. The CPB hemodynamic values were similar, observing a tendency to use lower CPB flows in the RAP group patients. CONCLUSION: This investigation was designed to be a small-scale pilot study to evaluate the effects of RAP, which were demonstrated concerning the CPB hemodilution and blood transfusions.

INTRODUÇÃO: Perfusato autólogo retrógrado (PAR) é uma técnica de circulação extracorpórea (CEC) com baixos custos. Estudos anteriores demonstraram que esta técnica reduz a hemodiluição e a necessidade de transfusões de sangue por meio do aumento do hematócrito intraoperatório. OBJETIVO: Avaliar técnica de PAR em relação à CEC técnica padrão (perfusato cristaloide) em pacientes adultos. MÉTODOS: Sessenta e dois pacientes foram aleatoriamente alocados em dois grupos: 1) Grupo PAR (n = 27), constituído por pacientes operados utilizando a técnica de PAR e; 2) Grupo Controle, constituído por pacientes operados utilizando técnica padrão de CEC com cristaloides (n = 35). A PAR foi realizada drenando-se o perfusato cristaloide das linhas arterial e venosa, antes da CEC, para uma bolsa coletora de recirculação. Os principais parâmetros analisados foram: 1) parâmetros hemodinâmicos da CEC; 2) valores de hematócrito e hemoglobina; e; 3) necessidade de transfusões de sangue. RESULTADOS: Observaram-se diferenças estatisticamente significativas de transfusão no intraoperatório e diminuição da hemodiluição em CEC utilizando PAR. Os valores hemodinâmicos durante a CEC foram semelhantes, observando-se tendência de utilização de fluxos menores na CEC dos pacientes do grupo PAR. CONCLUSÃO: O presente estudo foi projetado em pequena escala para avaliar os efeitos do PAR, o que foi demonstrado em relação aos já conhecidos efeitos na diminuição da hemodiluição em CEC e transfusão sanguínea, porém não mostrou vantagens hemodinâmicas em relação à técnica padrão com perfusato cristaloide.

Uso de suporte hemodinâmico e respiratório por meio de oxigenação extracorpórea por membrana (ECMO) venoarterial em um paciente politraumatizado / Hemodynamic and respiratory support using venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in a polytrauma patient

Existem poucos relatos na literatura sobre o uso de oxigenação extracorpórea por membrana venoarterial por dupla disfunção decorrente de contusão cardíaca e pulmonar no paciente politraumatizado. Relatamos o caso de um paciente de 48 anos, vítima de acidente de motocicleta e automóvel, que evoluiu rapidamente com choque refratário com baixo débito cardíaco por contusão miocárdica e hipoxemia refratária decorrente de contusão pulmonar, tórax instável e pneumotórax bilateral. O suporte extracorpóreo foi uma medida efetiva de resgate para esse caso dramático, e o seu uso pôde ser interrompido com sucesso no 4º dia após o trauma. O paciente evoluiu com extenso infarto cerebral, morrendo no 7º dia de internação.

There are few reports in the literature regarding the use of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for double-dysfunction from both heart and lung contusions in polytrauma patients. This article reports a 48-year-old patient admitted after a traffic accident. He rapidly progressed to shock with low cardiac output due to myocardial contusion and refractory hypoxemia due to pulmonary contusion, an unstable chest wall and bilateral pneumothorax. ECMO was an effective rescue procedure in this dramatic situation and was successfully discontinued on the fourth day after the trauma. The patient also developed an extensive brain infarction and eventually died on the seventh day after admission.

Efeitos hemodinâmicos da combinação de dexmedetomidina-fentanil versus midazolam-fentanil em crianças submetidas à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea / Efectos hemodinámicos de la combinación de dexmedetomidina-fentanil versus midazolam-fentanil en ninõs sometidos a la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea / Hemodynamic effects of the combination of dexmedetomidine-fentanyl versus midazolam-fentanyl in children undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Avaliar a eficácia da infusão combinada de dexmedetomidina e fentanil na resposta hemodinâmica durante cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) em crianças. MÉTODO: Trinta e duas crianças com idade entre 1 mês e 10 anos, agendadas para cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, foram distribuídas de modo aleatório em dois grupos: o Grupo MDZ recebeu midazolam 0,2 mg.kg-1.h-1, enquanto o Grupo DEX recebeu dexmedetomidina 1 µg.kg-1.h-1 durante uma hora e, em seguida, o ritmo de infusão foi reduzido à metade em ambos os grupos. Ambos os grupos receberam fentanil 10 µg.kg-1, midazolam 0,2 mg.h-1 e vecurônio 0,2 mg.kg-1 para indução da anestesia. As mesmas doses de fentanil com vecurônio da indução foram infundidas durante a primeira hora após a indução e, em seguida, reduzidas à metade. As infusões foram iniciadas imediatamente após a indução e mantidas até o final da cirurgia. O isoflurano foi administrado por curto tempo para controle da resposta hiperdinâmica à incisão e esternotomia. RESULTADOS: Em ambos os grupos, a pressão arterial sistólica e a frequência cardíaca reduziram de modo significativo após uma hora de infusão anestésica, porém o aumento da pressão arterial sistólica e diastólica e da frequência cardíaca à incisão da pele foram significantemente menores no Grupo DEX. Um número significativamente menor de pacientes demandaram suplementação com isoflurano no Grupo DEX. Após a CEC, os pacientes de ambos os grupos tiveram respostas hemodinâmicas similares. CONCLUSÕES: A infusão sem bolus de dexmedetomidina parece ser um adjuvante efetivo do fentanil na promoção de sedação e controle das respostas hemodinâmicas durante cirurgia para cardiopatias congênitas em crianças.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: To evaluate the efficacy of the combined infusion of dexmedetomidine and fentanyl on the hemodynamic response during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) in children. METHODS: Thirty-two children, ages 1 month to 10 years, scheduled for cardiac surgery with cardiopulmonary bypass were randomly divided in two groups: the MDZ Group received midazolam 0.2 mg.kg-1.h-1, while the DEX group received dexmedetomidine 1 µg.kg-1.h-1 during one hour followed be a reduction by half in the rate of infusion in both groups. Both groups received fentanyl 10 µg.kg-1, midazolam 0.2 mg.h-1, and vecuronium 0.2 mg.kg-1 for anesthesia induction. The same doses of fentanyl and vecuronium used during induction were infused during the first hour after induction, followed by a reduction to half. Infusions were initiated immediately after induction and maintained until the end of the surgery. Isoflurane was administered for a short time to control the hyperdynamic response to incision and sternotomy. RESULTS: In both groups, systolic blood pressure and heart rate reduced significantly after one hour of anesthetic infusion, but the increase in systolic and diastolic pressure and heart rate to skin incision were significantly lower in the DEX Group. A significantly lower number of patients demanded supplementation with isoflurane in the DEX Group. After CPB, patients in both groups had similar hemodynamic responses. CONCLUSIONS: Infusion of dexmedetomidine without bolus seems to be an effective adjuvant to fentanyl on the promotion of sedation and control of hemodynamic responses during surgery for congenital cardiopathies in children.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Evaluar la eficacia de la infusión combinada de dexmedetomidina y fentanil en la respuesta hedominámica durante la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC) en niños. MÉTODO: Treinta y dos niños, con edad entre 1 mes y 10 años, citados para cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, que fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos: el Grupo MDZ recibió midazolam 0,2 mg.kg-1.h-1, mientras que el Grupo DEX recibió dexmedetomidina 1 µg.kg-1.h-1 durante una hora y enseguida el ritmo de infusión se redujo a la mitad en los dos grupos. Los dos grupos recibieron fentanil 10 µg. kg-1, midazolam 0,2 mg.h-1 y vecuronio 0,2 mg.kg-1 para la inducción de la anestesia. Las mismas dosis de fentanil con vecuronio de la inducción fueron infundidas durante la primera hora después de la inducción y enseguida reducidas a la mitad. Las infusiones fueron iniciadas inmediatamente después de la inducción y mantenidas hasta el final de la cirugía. El isoflurano se administró por un corto tiempo para el control de la respuesta hiperdinámica a la incisión y esternotomía. RESULTADOS: En los dos grupos, la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca se redujeron ostensiblemente después de una hora de infusión anestésica, pero el aumento de la presión arterial sistólica y diastólica y el de la frecuencia cardíaca al momento de la incisión de la piel, fueron significantemente menores en el Grupo DEX. Un número significativamente menor de pacientes exigió un suplemento con isoflurano en el Grupo DEX. Después de la CEC, los pacientes de los dos grupos tuvieron respuestas hedominámicas similares. CONCLUSIONES: La infusión sin bolo de dexmedetomidina parece ser un adyuvante efectivo del fentanil en la promoción de la sedación y el control de las respuestas hemodinámicas durante la cirugía para las cardiopatías congénitas en niños.

Avaliação da aprotinina na redução da resposta inflamatória sistêmica em crianças operadas com circulação extracorpórea / Assessment of aprotinin in the reduction of inflammatory systemic response in children undergoing surgery with cardiopulmonary bypass

OBJETIVO: Avaliar se a aprotinina em altas doses hemostáticas pode reduzir o processo inflamatório após circulação extracorpórea (CEC) em crianças. MÉTODOS: Estudo prospectivo randomizado em crianças de 30 dias a 4 anos de idade, submetidas à correção de cardiopatia congênita acianogênica, com CEC e divididas em dois grupos, um denominado Controle (n=9) e o outro, Aprotinina (n=10). Neste, o fármaco foi administrado antes e durante a CEC. A resposta inflamatória sistêmica e disfunções hemostática e multiorgânicas foram analisadas por marcadores clínicos e bioquímicos. Foram consideradas significantes as diferenças com P<0,05. RESULTADOS: Os grupos foram semelhantes quanto às variáveis demográficas e intra-operatórias, exceto por maior hemodiluição no Grupo Aprotinina. Não houve benefício quanto aos tempos de ventilação pulmonar mecânica, permanência no CTIP e hospitalar, nem quanto ao uso de inotrópicos e função renal. A relação PaO2/FiO2 (pressão parcial de oxigênio arterial/fração inspirada de oxigênio) apresentou queda significativa com 24 h pós-operatório, no Grupo Controle. As perdas sanguíneas foram semelhantes nos dois grupos. No grupo Aprotinina surgiu leucopenia significativa, em CEC, seguida de leucocitose. Fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), Interleucinas (IL)-6, IL-8, IL-10, proporção IL-6/IL-10 não apresentaram diferenças marcantes intergrupos. A proporção IL-6/IL-10 PO aumentou no grupo Controle. Não houve complicações com o uso da aprotinina. CONCLUSÃO: Nesta casuística, a Aprotinina em altas doses hemostáticas não minimizou as manifestações clínicas e os marcadores séricos de resposta inflamatória sistêmica.

OBJECTIVE: To evaluate if the hemostatic high-dose aprotinin seems to reduce the inflammatory process after extracorporeal circulation (ECC) in children. METHODS: A prospective randomized study was conducted on children aged 30 days to 4 years submitted to correction of acyanogenic congenital heart disease with ECC and divided into two groups: Control (n=9) and Aprotinin (n=10). In the Aprotinin Group the drug was administered before and during ECC and the systemic inflammatory response and hemostatic and multiorgan dysfunctions were analyzed on the basis of clinical and biochemical markers. Differences were considered to be significant when P<0.05. RESULTS: The groups were similar regarding demographic and intraoperative variables, except for a greater hemodilution in the Aprotinin Group. The drug had no benefit regarding time of mechanical pulmonary ventilation, permanence in the postoperative ICU and length of CONCLUSION: In this series, hemostatic high-dose aprotinin did not minimize the clinical manifestations or serum markers of the inflammatory systemic response.

Aprotinina não influencia troponina I, NTproBNP e função renal em crianças operadas com circulação extracorpórea / High-dose aprotinin does not affect troponin I, N-Terminal pro-B-type natriuretic peptid and renal function in children submitted to surgical correction with extracorporeal circulation

Objetivo: Avaliar se o uso de aprotinina em altas doses hemostáticas pode influenciar as funções miocárdicas, renais e metabólicas em crianças operadas com circulação extracorpórea (CEC). Métodos: Estudo prospectivo randomizado em crianças de 30 dias a 4 anos de idade, submetidas à correção de cardiopatia congênita acianogênica, com CEC e divididas em dois grupos, um denominado Controle (n=9) e o outro, Aprotinina (n=10). Neste, a droga foi administrada antes e durante a CEC. As disfunções miocárdicas e multiorgânicas foram analisadas por marcadores clínicos e bioquímicos. Foram consideradas significantes as diferenças com P<0,05. Resultados: Os grupos foram semelhantes quanto às variáveis demográficas e intra-operatórias, exceto por maior hemodiluição no Grupo Aprotinina. Não houve benefício quanto aos tempos de ventilação pulmonar mecânica, permanência no Centro de Terapia Intensiva Pediátrica (CTIP) e hospitalar, nem quanto ao uso de inotrópicos e função renal. A relação PaO2/FiO2 (pressão parcial de oxigênio arterial/fração inspirada de oxigênio) apresentou queda significativa com 24h PO, no Grupo Controle. As perdas sanguíneas foram semelhantes nos dois grupos. Os marcadores troponina I cardíaca (cTnI), fração MB da creatinofosfoquinase (CKMB), transaminase glutâmico-oxalacética (TGO) e fração amino-terminal do peptídio natriurético tipo B (NT-proBNP) não apresentaram diferenças marcantes inter-grupos. A lactatemia e acidose metabólica pós-CEC foi maior no Grupo Aprotinina. Não houve complicações tromboembólicas, neurológicas ou de hipersensibilidade com o uso da aprotinina. Conclusão: A aprotinina em altas doses não influenciou significativamente nos marcadores séricos troponina I e NTproBNP e de função renal, porém foi associado com maior hemodiluição, lactatemia e acidose metabólica.

Objective: To evaluate if the use of hemostatic high-dose aprotinin seems influence to myocardial, renal and metabolic functions in children submitted to surgical correction with extracorporeal circulation (ECC). Material and Methods A prospective randomized study was conducted on children aged 30 days to 4 years submitted to correction of acyanogenic congenital heart disease with ECC and divided into two groups: Control (n=9) and Aprotinin (n=10). In the Aprotinin Group the drug was administered before and during ECC and the myocardial and multiorgan dysfunctions were analyzed on the basis of clinical and biochemical markers. Differences were considered to be significant when P<0.05. Results: The groups were similar regarding demographic and intraoperative variables, except for a greater hemodilution in the Aprotinin Group. The drug had no benefit regarding time of mechanical pulmonary ventilation, permanence in the pediatric postoperative intensive care unit (ICU) and length of hospitalization, or regarding the use of inotropic drugs and renal function. The partial arterial oxygen pressure/inspired oxygen fraction ratio (PaO2/FiO2) was significantly reduced 24h after surgery in the Control Group. Blood loss was similar for both groups. Cardiac troponin I (cTnI), creatine kinase MB fraction (CKMB), serum glutamic-oxaloacetic transaminase (SGOT) and the aminoterminal fraction of natriuretic peptide type B (NT-proBNP) did not differ significantly between groups. Post-ECC blood lactate concentration and metabolic acidosis was more intense in the Aprotinin Group. There were no complications with the use of aprotinin. Conclusion: High-dose aprotinin did not significant influence in serum markers troponin I, NT-proBNP and renal function, but did associated with hemodilution, blood lactate concentration and metabolic acidosis more intense.

Cirurgia da insuficiência mitral no tratamento da insuficiência cardíaca avançada: [revisão] / Mitral insufficiency surgery to treat advanced heart failure: [review]

A cardiomiopatia dilatada caracteriza-se por disfunção miocárdica grave, progressiva e, quase sempre, irreversível. Essa síndrome cursa com remodelamento cardíaco e, em especial, por aumento do volume e da esfericidade do ventrículo esquerdo com dilatação do anel mitral. Como consequência ocorre deslocamento lateral dos músculos papilares, estiramento das cordas tendíneas e consequente restrição da excursão sistólica dos folhetos mitrais. Esse conjunto de alterações biomecânicas causa insuficiência mitral funcional, um indicador de mau prognóstico. A plastia ou a troca da valva mitral foram introduzidas como alternativas cirúrgicas coadjuvantes ao tratamento clínico convencional e têm se mostrado eficazes em combater os sintomas de insuficiência cardíaca. Resta, todavia, demonstrar, seu benefício sobre o aumento da sobrevida em longo prazo.

Dilated cardiomyopathy is characterized by severe, progressive myocardial dysfunction that is, irreversible. That syndrome leads to cardiac remodeling with augmentation of left ventricle volume and sphericity, dilation of the mitral annulus and dislocation of papillary muscles that pulls up the mitral cords thereby restraining leaflet excursion. These biomechanical modifications generate functional mitral valve regurgitation, a dismal prognostic sign. Mitral valve plasty or replacement was introduced as surgical coadjuvants to conventional medical treatment, with good symptomatic improvement. The long term survival benefit is yet to be demonstrated.

Aprotinina preserva plaquetas em crianças com cardiopatia congênita acianogênica operadas com circulação extracorpórea? / Does aprotinin preserve platelets in children with acyanogenic congenital heart disease undergone surgery with cardiopulmonary bypass?

OBJETIVO: Avaliação dos efeitos hemostáticos e plaquetários em crianças submetidas a correção de cardiopatias congênitas acianogênicas com circulação extracorpórea que receberam aprotinina. MÉTODOS: Estudo prospectivo randomizado em crianças de 30 dias a 4 anos de idade, submetidas a correção de cardiopatia congênita acianogênica, com circulação extracorpórea (CEC) e divididas em dois grupos, um denominado Controle (n=9) e o outro, Aprotinina (n=10). Neste, a droga foi administrada antes e durante a CEC. A disfunção hemostática foi analisada por marcadores clínicos e bioquímicos. Foram consideradas significantes as diferenças com P<0,05. RESULTADOS: Os grupos foram semelhantes quanto às variáveis demográficas e intra-operatórias, exceto por maior hemodiluição no Grupo Aprotinina. Não houve benefício quanto aos tempos de ventilação pulmonar mecânica, permanência no centro de terapia intensiva pediátrica e hospitalar, nem quanto ao uso de inotrópicos e função renal. Ocorreu preservação da concentração plaquetária com a Aprotinina, enquanto no grupo Controle houve plaquetopenia desde o início da CEC. As perdas sanguíneas foram semelhantes nos dois grupos. Não houve complicações com o uso da Aprotinina. CONCLUSÃO: A Aprotinina preservou quantitativamente as plaquetas em crianças com cardiopatia congênita acianogênica

OBJECTIVE: Evaluation of the hemostatic and platelets effects in children with acyanogenic congenital heart disease undergone on-pump surgery who received aprotinin. METHODS: A prospective randomized study was performed on children aged 30 days to 4 years who had undergone correction of acyanogenic congenital heart disease using cardiopulmonary bypass (CPB) and were divided into two groups: Control (n=9) and Aprotinin (n=10). In the Aprotinin Group the drug was administered before and during CPB and the hemostatic dysfunction was analyzed by clinical and biochemical markers. Differences were considered to be significant when P<0.05. RESULTS: The groups were similar regarding demographic and intraoperative variables, except for a greater hemodilution in the Aprotinin Group. The drug presented no benefit regarding time of mechanical pulmonary ventilation, stay in the postoperative intensive care unit and hospital, or regarding the use of inotropic drugs and renal function. Platelet concentration was preserved with the use of Aprotinin, whereas thrombocytopenia occurred in the Control Group since the initiation of CPB. Blood loss was similar for both groups. There were no complications with the use of Aprotinin. CONCLUSION: Aprotinin quantitatively preserved the blood platelets in children with acyanogenic congenital heart disease

Sinus node function in patients operated for mitral valve disease: indirect evaluation with epimyocardial electrodes / Função do nó sinusal em pacientes submetido a correção cirúrgica da valvopatia mitral: avaliação indireta com eletrodos epimiocárdicos

PURPOSE: To study the interatrial conduction times and atrial node performance in patients submitted to mitral valve surgery with the aid of temporary atrial epicardic electrodes. METHODS: The atriograms were carried out in the first postoperative day and before the hospital discharge of ten consecutive patients. RESULTS: Sixty percent of the patients could complete the post-operative study protocol. The main results were: a) Post-operative arrhythmias were detected in 50 percent of the patients; b) There were no statistical differences between the pre and post-operative 12 lead EKGs. c) The interatrial conduction time (IACT) ranged from 90 to 140ms in the first post-operative day, and from 110 to 130ms at hospital discharge; d) The sinus node recovery time (SNRT) ranged from 250 to 560 ms in the first post-operative day and from 180 to 360ms at hospital discharge; e) The sinus atrial conduction time (SACT) remained between 70 and 140ms, both in the first post-operative day and at hospital discharge, and; f) The IACT was normal in patients whose left atrium (LA) was less than 50mm in diameter but supra normal in the remaining cases. CONCLUSIONS: Sinus node function and inter-atrial conduction are not altered by mitral valve operation. Post-operative programmed epicardic atrial stimulation is easy and safe.

OBJETIVO: Estudar os tempos de condução interatrial e a função do nó sinusal em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico. MÉTODOS: Foram estudados 10 pacientes adultos consecutivos submetidos à operação de correção de valvopatia mitral. Registraram-se atriogramas usando eletrodos epimiocárdicos cirurgicamente implantados. Os atriogramas foram obtidos no primeiro dia do pós-operatório e antes da alta hospitalar. RESULTADOS: Os principais achados foram: a) A incidência de arritmias atriais até alta hospitalar foi de 50 por cento; b) O tempo de condução interatrial (TCIA) variou de 90 a 140 ms no 1°PO e 110 a130 ms antes da alta hospitalar; c) O tempo de recuperação do nó sinusal (TRNS) variou de 250 a 560 ms no 1°PO e180 a 360 ms antes da alta hospitalar; d) O tempo de condução sinoatrial (TCSA) variou de 70 a 140 ms tanto no 1ºPO, como antes da alta hospitalar e; d) O tempo de condução interatrial (TCIA) foi normal em pacientes com átrio esquerdo menores do que 50 mm e supranormal nos outros casos. CONCLUSÃO: As funções do nó sinusal e a condução interatrial não foram alteradas pelo tratamento cirúrgico da valvopatia mitral. A estimulação atrial epicárdica programada é segura de fácil realização.

Correção cirúrgica de drenagem venosa pulmonar anômala total em adulto / Surgical correction of total anomalous pulmonary venous drainage in an adult

A drenagem venosa pulmonar anômala total (DVPAT) é raramente detectada na vida adulta pois quase sempre essa cardiopatia congênita requer tratamento cirúrgico no período neonatal, muitas vezes, em caráter de emergência. Relatamos um paciente que, embora tivesse a anomalia diagnosticada na infância, submeteu-se à correção cirúrgica apenas aos 25 anos de idade, cerca de um ano após o agravamento do quadro clínico.

Total anomalous pulmonary venous drainage (TAPVD) is rarely seen in adults, because this congenital heart disease almost always requires surgical treatment in the neonatal period, often on an emergency basis. We report a patient that, despite being diagnosed during childhood, underwent surgical repair at age 25, about one year after his clinical condition worsened.

Síndromes coronárias agudas e inflamação / Acute coronary syndromes and inflammation

A ruptura abrupta da capa fibrótica de placas de aterosclerose, com consequente agregação plaquetária e trombose, é responsável por cerca de 75 por cento dos casos de síndromes isquêmicas agudas, incluindo angina instável, infarto agudo do miocárdio e mortes súbitas. No entanto, a presença dessas placas não prediz totalmente um evento coronário agudo, de modo que os mecanismos responsáveis pelo enfraquecimento da capa fibrótica e ruptura subsequente ainda precisam ser totalmente elucidados. Nesse contexto, grande número de trabalhos vem demonstrando que o processo inflamatório está intimamente ligado à fisiopatologia da ruptura da placa aterosclerótica e consequente expressão clínica das síndromes coronárias agudas. Nesta revisão serão apresentados os principais mecanismos que envolvem os processos inflamatórios e trombóticos nas síndromes coronárias agudas, além de ser demonstrado como o processo pode ser identificado clinicamente e seu possível manejo.